Les
liens 
Quizz
Je
vérifie mes connaissances
sur les traitements de fond
de la polyarthrite.
Le
professionnel du mois
:
le
rhumatologue
Qu’est
ce
qu’un
rhumatologue ?
(Dr Janine Sophie Giraudet
Lequintrec)
Les
traitements de fond
conventionnels
(Dr Yannick Allanore)
Les biothérapies
(Pr Bruno
Fautrel)
Ma
boîte à
outils
J’évalue
ma maladie
Je
connais mon DAS
et son
évolution
Le
tableau des traitements
de
fond de la PR
Glossaire
Je
m’évalue et je me fixe
des objectifs
Schéma :
les mécanismes
de la PR
Site
Internet favoris
Recommandation
de la HAS :
diagnostic et prise en charge
initiale
Recommandation
de la HAS
prise en charge
en phase d’état
Site sur les
anti-TNF
alpha
Fiche
anti-TNF alpha site de
la Société
Française de
Rhumathologie
Agence Française de
Sécurité
Sanitaire des Produits de
Santé (Afssaps)
Lectures
utiles
La PR en 100 questions
Les
biothérapies
Les
médicaments en
rhumatologie
Je
me pose encore des questions
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N°2
Les
mots en
couleur sont expliqués dans le glossaire (voir
« Ma
boîte à outils »).
La
polyarthrite rhumatoïde est une maladie d’origine
encore inconnue
mais qui comporte des
éléments auto-immuns
(présence
d’auto-anticorps) ;
les médicaments pour la traiter seront
donc des médicaments qui modulent
l’immunité. On les appelle
aussi les traitements de fond : ils agissent sur la cause des
symptômes.
Le but de ces traitements est d’agir sur les mécanismes de la maladie et d’obtenir, chaque fois que c’est possible, une rémission ou le meilleur contrôle possible de la maladie pour éviter les dégâts irréversibles (les érosions osseuses).
Depuis l’introduction des sels d’or dans les années 1920, de nombreux traitements ont fait leur apparition, enrichissant la palette des médicaments disponibles pour traiter la PR. Parmi les « anciens » médicaments, certains sont encore utilisés comme le Plaquenil®, et d’autres abandonnés comme les sels d’or. La généralisation de l’utilisation du méthotrexate dans les années 1990 a représenté une révolution dans le traitement de la PR, car les médecins disposaient d’un traitement efficace et il était désormais admis qu’il fallait traiter le plus tôt possible et le plus efficacement possible. La deuxième grande révolution thérapeutique, dans les années 2000, a été l’apparition des biothérapies qui a permis de diversifier encore l’arsenal thérapeutique des médecins ; ainsi aujourd’hui, de plus en plus de patients peuvent contrôler très efficacement leur maladie et éviter les séquelles et le handicap.
A
l’inverse des traitements de fond, qui ont une action
« en
profondeur » dans la durée (notamment sur
l’érosion osseuse
qu’ils ralentissent ou stoppent), les anti-inflammatoires et
les
antalgiques ont une action immédiate, mais de courte
durée. Ils
n’ont pas d’effet sur les destructions osseuses.
Nous
aborderons dans une prochaine Newsletter les traitements
symptomatiques (antalgiques et anti-inflammatoires)
- Les traitements de fond conventionnels, comment ça marche ?
- Les biothérapies, comment ça marche ?
- En fonction de mon traitement, ce que je dois surveiller
- Les traitements de fond conventionnels toujours d’actualité
- Les nouvelles biothérapies
- Quand doit-on changer ou adapter le traitement ?
- La peur des effets secondaires
LES TRAITEMENTS DE FOND CONVENTIONNELS, COMMENT ÇA MARCHE ?
Ces médicaments gardent une place majeure dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde, malgré l’arrivée des biothérapies ; ils doivent être utilisés seuls ou en association, le plus tôt possible après le diagnostic.
Le
Plaquenil®
Le
principe actif du Plaquenil® est
l’hydroxychloroquine ; ce
médicament appartient à la classe
thérapeutique des
antirhumatismaux et des antimalariques de synthèse. Il a une
action
anti-inflammatoire et régulatrice sur le système
immunitaire ;
récemment, ses propriétés
anti-athéromateuses et anti-thrombiques (protection
cardio-vasculaire)
ont été soulignées. Il est
actuellement essentiellement utilisé
dans le lupus ; sa place est limitée dans la PR,
réservé aux
formes bénignes de polyarthrites
indifférenciées dans les premiers
mois d’évolution. Il peut surtout être
associé aux autres
traitements conventionnels.
La
Salazopyrine®
Le
principe actif de la Salazopyrine® est la
sulfasalazine ; ce
médicament appartient
à la classe
thérapeutique des
anti-inflammatoires digestifs.
Il est
utilisé comme traitement
de
fond de la maladie de Crohn et de la rectocolite
hémorragique. La
sulfasalazine agit en inhibant la production d’acide
arachidonique
(effet anti-inflammatoire) mais on pense qu’elle
possède également
une action immunosuppressive dont le mécanisme est encore
mal connu.
L’Arava®
Le
principe actif de l’Arava® est le
léflunomide ; ce
médicament appartient à la classe
thérapeutique des
immunomodulateurs.
Il est utilisé comme traitement
de fond de la
polyarthrite rhumatoïde et du rhumatisme psoriasique. Le
léflunomide
agit en inhibant une enzyme impliquée dans la
prolifération
de
cellules responsables de la réaction auto-immune.
Le
méthotrexate (Novatrex®,
Méthotrexate®)
Le
méthotrexate est le nom du principe actif ; il
s’agit d’un
immuno-suppresseur anti-folique aux propriétés
anti-proliférative
quand il est utilisé à forte dose en
hématologie ou cancérologie,
et anti-inflammatoire lorsqu’il est utilisé
à plus faible dose.
C’est
le traitement
de fond le plus largement prescrit et celui dont
le
taux de maintien à long terme est le plus
élevé. Quand le Méthotrexate seul n'a
pu contrôler la maladie, il est recommandé de
l'associer aux biothérapies.
L’association méthotrexate +
biothérapie est en effet plus
efficace que la biothérapie seule et aussi bien
tolérée.
D’après
l’article « Les traitements de fond
conventionnels »
par le Dr Evelyne PITROU-DUTERME – Polyarthrite Infos
N°69 de
décembre 2007
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LES BIOTHERAPIES, COMMENT CA MARCHE ?
Les
biothérapies, ou bio médicaments, sont le produit
d’une méthode
thérapeutique fondée sur l’emploi
d’organismes vivants
(contrairement aux médicaments classiques issus de la
chimie) ;
il s’agit généralement de
bactéries, de levures ou de cellules
d’origine animale à qui l’on va faire
fabriquer – en modifiant
leur ADN – le médicament que
l’on souhaite obtenir
et qu’elles
ne fabriquent pas en temps normal.
Toutes
ces protéines fabriquées par ce
procédé n’existent pas à
l’état naturel mais sont des
médicaments très efficaces pour
traiter des maladies comme le diabète, la polyarthrite, le
cancer…
Dans
le cadre des rhumatismes inflammatoires chroniques, ces traitements
visent principalement à bloquer des mécanismes
importants de
l’inflammation, en ciblant précisément
une cellule ou un messager
chimique. La majorité des ces biothérapies sont
des anticorps ;
ils ressemblent un peu à nos propres anticorps,
dont le but
est de
nous défendre contre les virus, les bactéries ou
tout autre élément
pathogène.
Les
anti-TNF alpha
Les
anti-TNF alpha sont des
biomédicaments qui
inactivent l’action
du
TNF alpha.
Le
TNF alpha est une substance secrétée par de
nombreuses cellules de
l’organisme et qui intervient de façon majeure
dans les processus
inflammatoires de la polyarthrite rhumatoïde ; on
retrouve en
effet des taux élevés de TNF alpha dans le
liquide synovial de
personnes atteintes de polyarthrite rhumatoïde. Le TNF alpha
stimule
la production d’enzymes qui dégradent
l’os et le cartilage et
active également la production de substances qui
entretiennent
l’inflammation.
Pour
agir, le TNF alpha doit toujours se fixer sur un récepteur,
lui-même
porté par la cible ; les anti-TNF alpha empêchent
cette fixation et
peuvent ainsi « neutraliser » un
des éléments de la
cascade inflammatoire.
Il
existe à ce jour 3 anti-TNF alpha
commercialisés :
l’etanercept (Enbrel®), l’infliximab
(Remicade®) et
l’adalimumab (Humira®).
Les
anti-Interleukines (IL signifie Interleukine)
Les
interleukines sont des
cytokines,
c’est à dire des messagers
chimiques : elles portent l’information
d’une cellule à une
autre. Les interleukines sont très nombreuses et ont des
rôles très
divers, elles peuvent par exemple favoriser ou au contraire freiner
l’inflammation.
Les
interleukines 1 et 6 sont des cytokines pro-inflammatoire,
c’est à
dire qu’elles favorisent l’inflammation ;
bloquer leur
activité permet donc de réduire
l’inflammation.
Il
existe à ce jour une seule molécule
anti-interleukine
commercialisée : l’anakinra
(Kineret®), qui bloque
l’activité de l’Interleukine 1.
Bientôt,
une seconde molécule (le tocilizumab), devrait
être commercialisée.
Le tocilizumab est une molécule qui va bloquer
l’Interleukine 6 ;
par cette action, c’est en fait le
lymphocyte
B qui est visé
puisque l’Interleukine 6 est très importante,
entre autre, pour la
maturation du lymphocyte B.
Les anti-lymphocytes
Deux
acteurs principaux des réactions inflammatoires et
auto-immunes sont
le
lymphocyte T et le lymphocyte B (que l’on appelle
aussi
globules
blancs) ; ces deux types de cellules communiquent entre elles
mais envoient et reçoivent également des signaux
d’autres
cellules (macrophages, cellules dendritiques). En
empêchant
ces cellules de communiquer, on espère ainsi bloquer ou
ralentir les
mécanismes inflammatoires.
Par
exemple, le rituximab (Mabthera®) cible le lymphocyte B
à travers
un de ses récepteurs membranaires appelé CD20
(c’est pourquoi on
appelle aussi le rituximab un « anti
CD20 ») ; en se
fixant sur le CD20, ce médicament entraîne
la destruction de
certains lymphocytes
B.
L’Abatacept
(Orencia®) empêche l’activation du
lymphocyte T en bloquant le
contact entre le lymphocytes T et d’autres cellules du
système
immunitaire.
D’après
l’article « Le point sur les
biothérapies » -
Supplément Recherche N°73 de décembre 2008
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EN FONCTION DE MON TRAITEMENT, CE QUE JE DOIS SURVEILLER
Pour
traiter la PR qui est une maladie agressive, il faut des
médicaments
puissants.
Les médicaments de la PR sont efficaces sur la
maladie
mais peuvent avoir des
effets secondaires
à court ou
à long terme.
Il ne faut pas craindre ces effets
secondaires qui sont très bien
identifiés, mais être vigilant et participer au
suivi du traitement
pour prévenir les complications qui pourraient survenir.
Pour vous aider à vous repérer, voici les principaux effets secondaires des traitements de fond conventionnels et des biothérapies.
Les
traitements de fond conventionnels
Le
Plaquenil®
Le
Plaquenil® peut être toxique pour les yeux et
entraîner un risque
de rétinopathie.
Un bilan ophtalmologique complet (fond d’œil,
champ visuel, vision des couleurs,
électrorétinogramme) est
nécessaire avant le début du traitement puis en
moyenne tous les
ans. Cette toxicité oculaire se voit surtout
après 60 ans, au cours
des traitements prolongés, et en cas
d’insuffisance rénale ou de
rétinopathie existante.
Posologie :
en moyenne 400 mg par jour (soit 2 comprimés de 200 mg).
Prendre les
comprimés après la fin des repas.
La
Salazopyrine®
La
Salazopyrine® peut présenter une toxicité
pour la peau (éruption,
prurit), pour certaines cellules du sang (diminution des globules
blancs et des plaquettes), pour le foie (hépatite) et pour
les
poumons (pneumopathie
d’hypersensibilité) ; des risques
d’allergie (syndrome d’hypersensibilité
avec fièvre) sont
également associés. Toutes ces manifestations
imposent l’arrêt
du traitement.
Pour
prévenir ces effets
secondaires, on évite de prescrire ce
traitement en cas d’allergie connue aux sulfamides ou
à
l’aspirine.
Posologie :
en moyenne 2 grammes par jour (soit 4 comprimés de 500 mg)
atteints
progressivement par paliers hebdomadaires de 500 mg.
La dose maximale
est de 3 gr par jour.
Ce
qui doit me faire réagir : éruption
cutanée ou fièvre.
Dans ce cas, suspendre le
traitement et demander un avis médical.
L’Arava®
L’Arava®
peut entraîner une hypertension artérielle, des
effets indésirables
au niveau du foie, des reins et des cellules sanguines.
Posologie :
en moyenne 20 mg par jour.
Ce
qui doit me faire réagir : fourmillements des
extrémités
(risque de neuropathies périphériques),
éruption cutanée, toux ou
fièvre accompagnés d’essoufflements
(risque d’atteinte
pulmonaire infectieuse). Dans ce cas, suspendre le traitement et
demander un avis médical.
Le
méthotrexate
Le
méthotrexate peut entraîner de nombreux effets
secondaires, qui
sont aujourd’hui assez bien connus et
maîtrisés.
Les
troubles digestifs sont atténués par la prise
d’acide folique
(Spéciaflodine®) 48 h après la prise du
méthotrexate ; la
toxicité sur les cellules du sang se traduit par une
diminution des
globules blancs et des plaquettes. Le méthotrexate peut
être
également toxique pour le foie et les rein.
Posologie :
de 7,5 à 20 mg par semaine
Ce
qui doit me faire réagir : toux, fièvre
ou essoufflement
anormal sont les symptômes de la pneumopathie
immuno-allergique et
doivent conduire à consulter en urgence et à
arrêter immédiatement
le traitement.
Attention
aux interactions avec certains antibiotiques ;
éviter le
Bactrim®.
Voici
les examens de surveillance biologique à réaliser
lorsqu’on est
traité par un traitement de fond conventionnel (hors
surveillance de
la maladie) :
-
-
NFS
et
plaquettes (cellules sanguines) 1 fois par semaine
ou quinzaine pendant 3 mois puis tous les mois ;
- Créatinémie (fonction rénale) 1 fois par mois ;
- Transaminases (fonction du foie) et albuminémie (fonction rénale)
1 fois par mois.
D’après
l’article « Les traitements de fond
conventionnels »
par le Dr Evelyne PITROU-DUTERME – Polyarthrite Infos
N°69 de
décembre 2007
Les
Biothérapies
Les anti-TNF
alpha
Les
complications infectieuses représentent le risque majeur du
traitement par anti-TNF alpha. La fréquence de ces
infections semble
relativement faible mais attention, car lorsqu’elles
surviennent,
elles peuvent être particulièrement
sévères et mettre en jeu le
pronostic vital. Il peut s’agir d’infections
bactériennes graves
mais aussi d’infections virales ou mycosiques ou bien encore
d’infections opportunistes. Parmi ces dernières,
il est
particulièrement important de souligner le risque de
réactivation
de la tuberculose chez les patients atteints de polyarthrite et
traités par anti-TNF alpha.
Ce
qui doit me faire réagir : une infection
(fièvre, plaie,
toux, brûlures urinaires, infection ORL…), en cas
de contact avec
des personnes infectées (varicelle, coqueluche,…)
Dans ce cas,
interrompre le traitement et consulter rapidement.
Dans
ma vie quotidienne, je dois être vigilant sur : les
soins des
plaies, les soins de pédicurie, les gestes invasifs
(détartrages
dentaires, piercing,…), les voyages (eau, hammam, cures
thermales,…) ; je consulte
régulièrement le dermatologue
(prévention des carcinomes cutanés) et pour les
femmes le
gynécologue (mammographie, frottis de dépistage).
Les
examens de surveillance biologique lorsqu'on est traité par
biothérapie (hors surveillance de la maladie) ; à
réaliser à 1 mois et 3 mois puis tous les 3 mois
pour
l'etanercept (Enbrel®) et l'adalimumab (Humira®),
à
chaque perfusion pour l'infliximab (Remicade®) ;
- - Hémogramme (globules blancs, rouges, plaquettes,
-
taux
d'hémoglobine,
VGM,
TCMH),
- Transaminases (fonction du foie)
D’après
l’article « Anti-TNF alpha et nouvelles
biothérapies dans la
polyarthrite rhumatoïde » par le
Pr Christian JORGENSEN et le
Dr Sylvie FABRE - Polyarthrite Infos N°69 de
décembre 2007
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LES
TRAITEMENTS DE FOND CONVENTIONNELS TOUJOURS D’ACTUALITE
Il
y a près d’une dizaine
d’années, les traitements de fond
conventionnels étaient les seuls disponibles pour traiter la
polyarthrite rhumatoïde. Aujourd’hui, les
biothérapies ont
enrichi l’arsenal thérapeutique des rhumatologues,
mais les
traitements de fond conventionnels y gardent toujours une place
importante.
Un certain nombre de ces traitements de fond conventionnels ont été abandonnés, notamment en raison d’un mauvais rapport bénéfice/risque, c’est à dire d’une toxicité importante qui allait souvent de pair avec une efficacité relativement modeste. C’est en particulier le cas des sels d’or (Allochrysine® ou Ridauran®) et des dérivés thiolés (Trolovol®, Acadione®). De plus, ces traitements n’avaient pas démontré d’effet structural, c’est à dire la capacité à ralentir la progression des érosions.
Le taux de maintenance de ces traitements, c’est à dire la probabilité de les poursuivre, ne dépassait pas 20 % après 5 ans.
Cependant, certains traitements de fond classiques gardent une place indiscutable dans le traitement de la PR ; le plus utilisé est le méthotrexate, suivi de la sulfasalazine (Salazopyrine®) et du léflunomide (Arava®), ces 3 molécules ayant fait la preuve d’une certaine efficacité pour ralentir la progression des lésions structurales. Ces traitements ont l’avantage d’être peu coûteux, comparativement aux biothérapies.
Un traitement de fond
doit être instauré le plus précocement
possible,
parfois même avant que le diagnostic ne
soit
définitivement établi. Il est admis
qu’un retard de l’ordre de 3 mois à
l’instauration d’un
traitement
de fond peut être
préjudiciable à long terme.
Un traitement de fond conventionnel est
alors utilisé, le méthotrexate le plus souvent,
plus rarement la
sulfasalazine (Salazopyrine®) ou le léflunomide
(Arava®).
L’hydroxychloroquine (Plaquenil®) a une place
restreinte, limitée
aux formes les plus bénignes et les moins actives de la
maladie.
A côté de cela, les associations de plusieurs traitements de fond conventionnels, beaucoup moins utilisées depuis l’arrivée des biothérapies, peuvent toujours être proposées : les associations les plus fréquentes sont méthotrexate/sulfasalazine (Salazopyrine®), méthotrexate/hydroxychloroquine (Plaquenil®) ou méthotrexate/sulfasalazine/hydroxychloroquine.
Les traitements de fond conventionnels s’associent également aux biothérapies : il est en effet recommandé d’utiliser les agents biologiques (anti-TNF alpha, rituximab – Mabthera® - ou abatacept – Orencia®) en association au méthotrexate. Lorsque le méthotrexate est contre-indiqué ou mal toléré, il est possible d’avoir recours à la sulfasalazine, au léflunomide (Arava®) ou à l’azathiopirine (Imurel®).
Enfin, les traitements de fond conventionnels ont parfois une place en cas d’échec des biothérapies ; cette situation devient relativement rare en raison de la mise à disposition d’un nombre croissant d’agents biologiques. Toutefois, il est parfois intéressant d’avoir recours à un traitement de fond conventionnel lorsqu’une ou plusieurs biothérapies ont échoué ou ont été mal tolérées.
D’après
l’article « Les traitements conventionnels
toujours
d’actualité » par le Dr Pascal
HILLEQUIN – Polyarthrite
Infos N°72 de septembre 2008
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haut
Le
rituximab (ou MabThéra®)
Le
rituximab est une biothérapie qui va viser
spécifiquement une
certaine catégorie de lymphocyte B ; en se fixant
à leur
surface, elle va provoquer leur destruction.
Les lymphocytes
B appartiennent à la famille des globules blancs ;
les globules blancs sont des cellules de
l’immunité qui circulent
dans le sang et dans certains organes (ganglions, rate,…) et
qui
vont permettre à l’organisme de se
défendre contre des agents
pathogènes (virus, bactéries,…). Un
des rôles du lymphocyte B
est de fabriquer les anticorps,
mais il semble également jouer un
rôle important dans les mécanismes des maladies
auto-immunes
(fabrication d’auto-anticorps par exemple) et en particulier
dans la PR.
Notons
que le rituximab ne détruit pas tous les lymphocytes B, et
préserve
ceux capables de fabriquer des anticorps utiles ;
l’immunité
protectrice des patients recevant ce traitement est donc
préservée.
Le
rituximab est aujourd’hui indiqué
« dans le traitement de la
PR active en cas de réponse inadéquate ou
d’intolérance aux
traitements de fond, dont au moins un anti-TNF
alpha ». Cette
biothérapie s’utilise en co-administration avec le
méthotrexate
ou à défaut avec un autre traitement de fond. La posologie
recommandée est de 1 gr en 2 perfusions intraveineuse
à 15 jours
d’intervalle. Chaque perfusion de rituximab est
précédée d’une
administration de cortisone afin de diminuer les risques
d’intolérance (fièvre, frissons, maux
de tête,…).
La
tolérance de ce produit est globalement bonne ;
cependant,
comme pour les anti-TNF alpha, on constate une
légère augmentation
du risque d’infections sévères.
Pour envisager de réadministrer une cure de rituximab à un patient préalablement traité, il faut que celui-ci ait répondu à la première cure (1 cure = 2 perfusions espacées de 15 jours) et que la tolérance soit satisfaisante. Il n’est pas recommandé de retraiter les patients moins de 6 mois après la cure précédente.
L’abatacept
(ou Orencia®)
L’abatacept
est une biothérapie qui inhibe l’activation des lymphocytes
T ;
l’activation du
lymphocyte T joue un rôle majeur
dans la réponse
immunitaire
et dans les réactions auto-immunes et
auto-inflammatoires. Cette activation
entraîne notamment une
prolifération cellulaire et la production de cytokines
comme le TNF
alpha ou l’interleukine 6.
En
bloquant cette activation, l’abatacept agit comme une
protéine qui
existe
dans notre organisme (l’antigène 4
cytotoxique humain) et
qui, à l’état normal,
évite
l’emballement excessif du système
immunitaire.
L’abatacept
est indiqué également « dans
le traitement de la PR active en
cas de réponse inadéquate ou
d’intolérance aux traitements de
fond, dont au moins un anti-TNF alpha ».
La posologie
recommandée est de 10 mg/kilo par perfusion,
réalisée à J0, J15
et J30 puis tous les mois. La tolérance des perfusions
(d’une
durée moyenne de 30 minutes) est habituellement
très bonne. Il est
recommandé d’utiliser l’abatacept en
association au méthotrexate
ou à défaut, à un autre traitement
de fond conventionnel.
Il
semble que le risque infectieux soit identique ou relativement proche
de celui constaté avec les autres biothérapies,
sauf en cas
d’utilisation de l’abatacept en association avec un
anti-TNF
alpha (risque infectieux majoré) ; cette
association est donc
déconseillée.
Les
autres effets indésirables constatés sont les
céphalées et les
nausées.
Le
rituximab (Mabthera®) et l’abatacept
(Orencia®) ont
montré une efficacité
et une tolérance tout à fait
intéressantes et sont une alternative
aux anti-TNF alpha, en cas d’échec,
échappement, intolérance ou
contre-indication à ces médicaments. Il
n’y a pas actuellement de
critère de choix entre ces 2 biothérapies.
D’après
l’article « Anti-TNF alpha et nouvelles
biothérapies dans la
polyarthrite rhumatoïde »
par le Pr Christian JORGENSSEN et le
Dr Sylvie FABRE – Polyarthrite Infos N°69 de
décembre 2007
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QUAND DOIT-ON CHANGER OU ADAPTER LE TRAITEMENT ?
Du
côté du rhumatologue, voici les
éléments qui vont l’aider à
évaluer votre état de santé,
l’activité de votre maladie et la
nécessité ou non d’adapter le
traitement.
- La discussion, les
réponses aux questions
suivantes :
Avez-vous
des douleurs ? Etes-vous
réveillé la nuit ? Etes-vous
raide le matin ? Etes-vous
fatigué ? Avez-vous les articulations
gonflées ? Les traitements vous semblent-ils
efficaces ? Avez-vous eu des effets
indésirables des
traitements ?
- L’examen clinique
des articulations qui permet, entre
autres, de
calculer
le
DAS
28 ;
- L’examen clinique
complet à la recherche
d’éventuelles
complications de la maladie ou des traitements (tension,
éruption
cutanée, ganglions, essoufflements,…) ;
- L’examen de sang permet de voir l’état d’inflammation (Vitesse de sédimentation ou Protéine C réactive) et de vérifier la bonne tolérance des traitements (Créatinémie, NFS, transaminases) ;
- L’examen
des radios permet de surveiller
l’érosion ; en
début de traitement,
il est souhaitable de réaliser une
radio tous
les 6 mois puis tous les ans ou tous les 2 ans.
Tous
ces éléments vont permettre de juger de
l’activité de votre
maladie, de l’efficacité du traitement et de
prendre la décision
de l’adapter ou de le changer. Plusieurs raisons peuvent
aboutir à
un changement de traitement : soit vous n’allez pas
bien
(maladie en poussée, traitement inefficace ou
échappement), soit il
y a une complication (de la maladie ou du traitement).
Parfois,
les données cliniques et biologiques sont bonnes mais vous
ressentez
quand même une douleur, une gêne, un inconfort.
Dans ce cas, le
traitement de fond sera conservé mais il sera
complété d’un
geste local (infiltration, arthrodèse,…)
d’une adaptation des
antalgiques et des anti-inflammatoires, de soins associés
(rééducation, orthèse,…) ou
de mesures d’accompagnement (prise
en charge psychosociale, aménagement de
l’habitat,…).
D’après
l’article « Quand doit-on adapter ou
changer le
traitement ? » interview du Dr
Janine-Sophie GIRAUDET LE
QUINTREC – Polyarthrite Infos N°71 de juin 2008
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LA
PEUR DES EFFETS SECONDAIRES
Les
effets
secondaires (ou indésirables) des
traitements
de fond de la
PR sont nombreux, qu’il s’agisse des traitements de
fond
conventionnels ou des biothérapies.
Le
méthotrexate, très largement prescrit
aujourd’hui, est à la base
un traitement destiné à lutter contre certains
cancers, d’où
l’utilisation du terme angoissant de
« chimiothérapie »
pour le désigner.
Il
faut d’abord savoir que ce terme de
« chimiothérapie »
désigne en fait tout traitement (thérapie)
à base de chimie
(chimio), et non pas seulement les traitements administrés
pour
traiter le cancer ; de plus, il n’existe pas de lien
entre
polyarthrite et cancer, ce sont des maladies très
différentes.
Le
méthotrexate est effectivement utilisé dans le
traitement de
certains cancers, mais à des doses bien
supérieures à celles
utilisées pour traiter la PR (de l’ordre de 10
à 20 mg pour les
rhumatismes et de l’ordre de 1000 à 2000 mg pour
le cancer) ;
les effets indésirables ne sont donc pas les
mêmes, et pour les
doses utilisées dans le traitement de la PR, ceux-ci sont
aujourd’hui bien connus et maîtrisés.
Il
n’en est pas tout à fait de même pour
les biothérapies qui sont
des médicaments plus récents.
Pour
les anti-TNF
alpha, cela fait environ une dizaine d’années
qu’ils
sont utilisés en France dans le traitement des rhumatismes
inflammatoires chroniques ou d’autres maladies
inflammatoires. Dans
tous les pays où ils sont utilisés, il existe des
registres qui
recensent les effets indésirables ; toutes ces
données,
associées aux résultats des études
cliniques et à la pratique
quotidienne des rhumatologues permettent aujourd’hui de
rassurer
les patients sur leurs effets à long terme. Nous pouvons
dire
aujourd’hui que les anti-TNF alpha sont des produits
très
efficaces pour contrôler les symptômes cliniques de
la PR, bloquer
la destruction des articulations et même induire des
rémissions.
Nous savons également que le risque d’infection
sévère est
multiplié par deux chez les patients qui
bénéficient de ces
traitements, mais que ce risque n’augmente pas dans le
temps :
les infections sévères –
lorsqu’il y en a – se déclarent
plutôt en début de traitement. En restant
vigilant, on peut réduire
et contrôler ce risque.
La
seconde observation concerne le risque tumoral qui semble nul ou
très
faible ; en effet, le TNF alpha étant une cytokine
impliquée
dans la lutte contre les cellules tumorales, on pourrait
s’attendre
à un risque accru de cancer lorsqu’on la bloque.
Or, il n’y a
aucune augmentation franche du nombre de cancers parmi les patients
traités par anti-TNF alpha ; on note cependant une
augmentation
possible de tumeurs cutanées (carcinomes baso-cellulaires),
mais non
confirmée à ce jour. Ce type de tumeurs
cutanées se soigne bien,
c’est pourquoi il est conseillé de consulter un
dermatologue tous
les ans lorsque l’on est traité par anti-TNF alpha.
Pour
les autres biothérapies (rituximab –
Mabthera® – et abatacept –
Orencia® et bientôt le tocilizuomab), il est tout
aussi
nécessaire avant la
prescription et pendant a durée du traitement
d’évaluer les
contre-indications, les réactions et la survenue
d’effets
secondaires et d’infections. La surveillance doit
être rigoureuse
et l’implication des patients est un gage de
réussite pour obtenir
le meilleur rapport bénéfice/risque.
L’arrivée
des biothérapies a permis de mobiliser les rhumatologues et
les
patients sur ces questions de sécurité ;
pour toutes les
biothérapies, même si les informations recueillies
aujourd’hui
sont rassurantes, il est recommandé
d’être prudent, nécessaire
pour le patient de rester vigilant, de bien s’informer et de
respecter les principes de précaution et de
sécurité.
Nous
remercions chaleureusement les médecins qui nous ont
apporté leur
concours pour la rédaction de cette newsletter :
les Drs
Giraudet-Lequintrec, Verrot, Fautrel et Allanore.
